목포센터 학업중단숙려제 신청서
1. 의뢰처
학교명			의뢰자	담당자 성명		담임교사 성명
주소			연락처	사무실)
				휴대폰)
2. 학생정보
성명		성별	□남 □여	출생년도
학년/반	학년 반		연락처	자택
				휴대폰
관련사항	□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 저소득층 □ 해당없음
학업성취정도 (최근성적)	□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부	□ 학교 □ Wee센터 □ 상담전문기관 □ 기타(기관명: ) □ 없음
보호자	성명	관계	연락처	자택
				휴대폰
위기영역	□ 신체적위기 (학교폭력/성폭력/집단따돌림/술/담배/약물남용/자해 및 타해) □ 심리적위기 (정서불안/우울/ADHD/PTSD/자살시도/가출/도벽/음란물중독) □ 교육적위기 (학교생활부적응/게임중독/시험불안증) □ 가족적위기 (부모의 이혼/가정폭력/가족해체/알코올중독/초기애착관계형성실패) □ 사회적위기 (사회성부족/경제적 빈곤/사회내동아리(써클)) □ 학교환경적위기 (교사와의 갈등/등교거부/학교폭력대책자치위원회 조치)
필요한 긴급 개입	□ 위기지원 □ 개인상담 □ 출장상담 □ 심리검사 □ 특별상담 □ 집단상담
징계사항	(※교칙위반 1회, 학교폭력 1회, 특별교육이수 1회 등)
학생특성 및 대인관계	(※성격의 장단점 및 대인관계-간략 작성)
상담 시 참고사항	(※학생 특이사항 및 담임교사 소견)
상기와 같이 「학업중단 숙려제」참여를 희망하며, 상담에 필요한 인적사항 및 관련 정보를 제공하는데 동의합니다. 20 년 월 일 보호자명 : (서명) 학 생 명 : (서명)